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Formblatt Datenschutz-Rückfrage SEITE 1
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Datenschutz-Rückfrage
wegen GEZ-Datenauskunfts-AnfrageBezugnahme:
Sie haben mir/uns ein GEZ-Datenauskunfts-Anfrage-Formular zugeschickt. Sehr gern komme
ich/kommen wir Ihrem Anliegen nach, meine/unsere Daten Ihnen gegenüber preiszugeben.
Allerdings ist mir/uns die Erfüllung Ihres Wunsches nur möglich, wenn Sie dieses
Datenschutz-Rückfrage-Formblatt gewissenhaft ausfüllen und an mich/uns zurücksenden.
Bitte haben Sie dafür Verständnis. Vielen Dank für Ihre Kooperation!?
Bitte alle Datenfelder vollständig und wahrheitsgemäß ausfüllen und das Formular unterschrieben
an folgende Adresse zurücksenden:
Rücksende-Adresse:
____________________________
Vorname Name (oder Firma) des Bürgers)
____________________________
Straße
____________________________
Postleitzahl Ort
Wird vom Bürger ausgefüllt
1. Von welcher Institution geht Ihre Anfrage genau aus (z.B. GEZ, NDR, ZDF)
___________________________________________________________________
Behörde/Gesellschaft/Vereinigung etc.
___________________________________________________________________
Welche Abteilung verlangt nach den Auskünften
___________________________________________________________________
Sachbearbeiter (Ihr Name, Vorname und Ihre Telefondurchwahl)
___________________________________________________________________
Straße und Hausnummer
___________________________________________________________________
Postleitzahl und Ort
___________________________________________________________________
Telefon/Fax/Email
2. Sind Sie als Sachbearbeiter bei der Behörde/Gesellschaft/Vereinigung etc.
Zutreffendes bitte so ankreuzen: [X]
[ ] verbeamtet
[ ] fest angestellt
[ ] als freier Mitarbeiter beschäftigt
[ ] aus Überzeugung ehrenamtlich tätig
3. Ist Ihr Arbeitgeber/Auftraggeber Ihrer Meinung nach vertrauenswürdig?
[ ] ja
[ ] nein
[ ] Zweifel sind zumindest angebracht
4. Lässt Ihr Arbeitgeber/Auftraggeber Datenschutzkontrollen des Beauftragten für Datenschutz
und Informationsfreiheit Ihres Bundeslandes zu?
[ ] ja
[ ] nein
5. Falls Frage 4 mit „nein“ beantwortet wurde, warum nicht?
a.) Vorgetäuschte Gründe:
____________________________________________________________________
b.) Tatsächliche Gründe:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(Falls Platz nicht ausreicht, Blatt anheften)
6. Werden in Ihrer Institution Provisionen oder andere Erfolgshonorare gezahlt?
[ ] ja
[ ] nein
7. Falls Frage 6 mit „ja“ beantwortet wurde, wofür?
____________________________________________________________________
8. Weshalb werden meine/unsere Daten von Ihnen angefordert?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(Falls Platz nicht ausreicht, Blatt anheften)
9. Werden die Daten in eine EDV eingegeben?
[ ] ja
[ ] nein
10. Falls Frage 9 mit „ja“ beantwortet wurde, spezifizieren Sie die EDV-Anlage:
Computertyp:_________________________________ Baujahr:______________
Hersteller:______________________________ Modellnummer:_________________
CPU-Typ:_____________________ Betriebssystem:_______________ Version:___
Netzwerk:________________ Anzahl der Terminals:______ Anzahl der Benutzer:______
Ist die EDV-Anlage mit dem Internet verbunden? [ ] Ja [ ] Nein
Welche Firewall wird verwendet:______________ Welches Antivirenprogramm:___________
Wer ist für die Sicherheit zuständig (Name und Telefon):________________________________
11. Ist Ihre Behörde/Gesellschaft/Vereinigung schon einmal von Hackern angegriffen worden?
[ ] ja
[ ] nein
12. Wer hat Zugang zu den Daten?
[ ] Justitiare [ ] Telefonistinnen [ ] Gebührenbeauftragte [ ] Jedermann
13. Auflistung aller potentiellen Abrufer/Nutzer der Daten mit Namen und Adressen.
Bitte vollständig angeben:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(Falls Platz nicht ausreicht, Blatt anheften)
14. Stellen Sie auf einem gesonderten Blatt eine komplette Liste der verwendeten Datenfelder
zusammen und begründen Sie die Notwenigkeit jedes einzelnen Datenfeldes.
[ ] Ich habe die Liste zusammengestellt und diesem Formular beigefügt.
15. Wo werden die Daten bereitgestellt?
[ ] Nur im Bereich der zuständigen Rundfunkanstalt
[ ] Im gesamten Bundesgebiet
[ ] Weltweit
16. Können die Daten in der Zukunft ungehindert eingesehen werden und wenn nötig, abgeändert
oder gelöscht werden?
[ ] ja
[ ] nein
17. Falls bei Frage 16 „nein“, dann bitte Grund angeben; falls „ja“, Kontaktadresse:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
18. Wie lange werden die Daten bei Ihnen gespeichert, bevor sie berichtigt oder vernichtet
werden?
Speicherzeit:_______Monate, danach [ ] Berichtigung [ ] Vernichtung
19. Wie viel verdienen die Beschäftigten, die Zugang zu meinen/unseren Daten haben?
Monatlicher Verdienst von ________ Euro bis _______________________ Euro brutto
20. Können Sie den Missbrauch (z.B. für Nebenverdienst) der Daten definitiv ausschließen?
[ ] Ja, Missbrauch durch Außenstehende ist ausgeschlossen.
[ ] Ja, Missbrauch durch Mitarbeiter ist ausgeschlossen.
[ ] Ja, Missbrauch durch die Institution selbst ist kein Missbrauch, sondern Gebrauch.
[ ] Nein, jeder macht hier was er will. Es herrscht das absolute Chaos!
21. Nennen Sie nun die Namen und Telefonnummern, der Verantwortlichen in Ihrem Hause:
____________________________________________________________________
Name und Telefondurchwahl Ihres direkten Vorgesetzten
____________________________________________________________________
Name und Telefondurchwahl Ihres Abteilungsleiters
____________________________________________________________________
Name und Telefondurchwahl des Dienststellenleiters oder Intendanten
____________________________________________________________________
Name und Telefondurchwahl des (Chef-)Justitiars Ihres Hauses
____________________________________________________________________
Name und Telefondurchwahl des kleinen juristischen Mitarbeiters (Justitiars)
ErklärungHiermit erkläre ich im Namen der Institution für die ich tätig bin, dass ich die vorstehenden
Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß gemacht, und nichts verschwiegen
habe. Mir ist bewusst, dass falsche oder fehlende Angaben strafrechtliche Folgen für mich
haben können. Ich bin hiermit davon unterrichtet worden, dass ich an diesem Formblatt keine
Änderungen vornehmen darf. Falls ich mich verschrieben, oder versehentlich gelogen habe,
kann ich das Formblatt jederzeit unter der Internetadresse
www.gez-abschaffen.de/Datenschutz.htmherunterladen und neu ausfüllen. Ich bin damit einverstanden, dass die Informationen, die ich
in diesem Formblatt preisgebe, in die EDV des Bürgers eingepflegt werden können. Ich habe
diesem Formblatt die Bearbeitungsgebühr von
__________Euro
Wird vom Bürger ausgefüllt
als Verrechnungsscheck beigefügt.
_____________________________ _______________________________________
Ort / Datum Unterschrift
Bitte senden Sie dieses Formblatt und den Verrechnungsscheck umgehend an die am Dokumentanfang genannte Adresse,
damit Ihr Datenauskunftsersuchen zügig geprüft und ggf. bearbeitet werden kann.