Gebühreneinzugszentrale
50656 Köln
Eidesstattliche Versicherung
Hiermit versichere ich,
Name, Adresse, PLZ Ort
Rundfunkteilnehmernummer.: falls vorhanden
In Kenntnis der Bedeutung einer eidesstattlichen Versicherung und der Strafbarkeit einer vorsätzlich oder fahrlässig unrichtig abgegebenen eidesstattlichen Versicherung gegenüber der Gebühreneinzugszentrale, an Eides Statt.
1. Ich halte seit dem (geb.datum) keinerlei Rundfunkempfangsgeräte (Hörfunk- und Fernsehgeräte wie z.B. Radiogeräte oder Stereoanlage, Radiowecker, Autoradio, Fernseher oder Videorecorder) zum Empfang bereit.
2. Ich bin bereit, die vorstehenden Angaben jederzeit vor Gericht zu beschwören.
3. Mir ist bekannt, dass die Gebühreneinzugszentrale meine vorstehenden Angaben zur Grundlage einer rundfunkgebührenrechtlichen Entscheidung macht und ich mich auch einer Ordnungswidrigkeit nach dem Rundfunkgebührenrecht sowie einer Straftat des Betruges nach dem Strafgesetzbuch schuldig machen kann, wenn meine Angaben falsch sind.
Ort, den
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Name